時(shí)間：______年__月__日__時(shí)__分至__時(shí)__分
　　地點(diǎn)：__________________________________
　　案號(hào)：_______人仲案字[　    ]第_______號(hào)
　　案由：__________________________________
　　調(diào)解主持人：____________________________
　　書記員：________________________________
　　申訴人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　被訴人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　第三人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　調(diào)解情況：______________________________

   附：
　　一、本文書是根據(jù)《人事爭議處理辦案規(guī)則》第二十二條的規(guī)定制作的。

　　二、仲裁庭開庭裁決前的調(diào)解，可使用本筆錄；開庭裁決程序中根據(jù)當(dāng)事人的意見再進(jìn)行的調(diào)解，應(yīng)記入庭審筆錄。

    三、本文書的“案號(hào)”一欄填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個(gè)編號(hào)：“__人仲案字[　 ]第__號(hào)”。

    四、調(diào)解筆錄是制作調(diào)解書、仲裁決定書的依據(jù)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人和主持人閱后在筆錄最后一頁的下方簽字。一方或雙方當(dāng)事人拒絕簽字的應(yīng)記錄在案。

    五、增加的續(xù)頁應(yīng)注明頁數(shù)。