名　　稱：________________________

所屬區(qū)縣：________________________

地　　址：________________________

聯(lián)系電話：________________________

郵　　編：________________________

填表日期：________________________

 

 

 

 

上海市衛(wèi)生局制

 

填寫須知：

　　1、填寫一律使用鋼筆或打印；

　　2、申報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改；

　　3、申請（變更）表中供水站名稱、法定代表人（負責人）應與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或非正規(guī)勞動就業(yè)組織證書完全一致；

　　4、營業(yè)地址為供水站實際營業(yè)詳細地址；

　　5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實際營業(yè)地址的聯(lián)系方式；

　　6、主要設備名稱、型號應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

　　7、衛(wèi)生設施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護設施，并注明數(shù)量。

　　8、申請許可變更，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應的材料。

　　

申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

　　1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；

　　2、與所屬經(jīng)營單位關系的證明文件；

　　3、所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復印件；

　　4、供水站場地布局圖；

　　5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；

　　6、供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

　　注：非正規(guī)勞動就業(yè)組織申請衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。

 

申 請 書

 

 

_________衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會發(fā)展局）：

　　本申請人承諾：

　　本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

 

 

申請人______（簽章）

____年____月____日?

 

供水站基本情況

供水站名稱

 

營業(yè)地址

 

所屬經(jīng)營公司

 

法定代表人

（負責人）

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

傳真

 

郵編

 

從業(yè)人員數(shù)

 

衛(wèi)生管理人數(shù)

 

所附資料

 

□      與所屬經(jīng)營單位關系的證明文件；

□      所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復印件；

□      供水站場地布局圖；

□      供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；

□      供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

□      法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證：

本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。

 

 

 

申請人：____（簽章）

______年____月____日

                 

 

供水站主要設備和衛(wèi)生設施名稱（型號）

主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）及數(shù)量　

 

 

 

主要衛(wèi)生設施及數(shù)量