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2023現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證申請變更表最新模板范本

2023-06-06 16:59發(fā)布

2023現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證申請變更表最新模板范本

 

單位名稱:____________________

地  址:____________________

聯(lián)系電話:____________________

郵  編:____________________

填表日期:____________________

 

 

上海市衛(wèi)生局制

 

 

填寫須知:

        1、填寫一律使用鋼筆或打印;

    2、申報(bào)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改;

    3、申請(變更)表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照完全一致:

    4、辦公地址為經(jīng)營單位實(shí)際辦公詳細(xì)地址;

    5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經(jīng)營單位實(shí)際辦公地址的聯(lián)系方式;

    6、經(jīng)營范圍指經(jīng)營單位從事供水站或自動售水機(jī)的經(jīng)營;

    7、所轄供水站或自動售水機(jī)數(shù)為經(jīng)營公司自行管理(或加盟)的供水站或自動售水機(jī)數(shù)量:

    8、主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱應(yīng)與設(shè)備銘牌(或標(biāo)簽)上名稱完全一致,并注明數(shù)量;

    9、申請?jiān)S可變更時(shí),申請人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項(xiàng),并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。

 

申請人應(yīng)提供以下資料(所附資料必須加蓋公章)

  1、衛(wèi)生許可證申請(變更)表;

  2、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;

  3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機(jī)設(shè)置情況;

  4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度;

  5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料;

  6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況;

  7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

 

 

 

上海市衛(wèi)生局:

  本單位承諾:

  本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求,從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

 

 

申請單位:_____(簽章)

______年______月_____日

 

經(jīng)營單位基本情況

 

單位名稱

 

注冊地址

 

辦公地址

 

法定代表人

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

傳 真

 

郵 編

 

衛(wèi)生管理人數(shù)

 

檢驗(yàn)人員數(shù)

 

經(jīng)營范圍

□從事供水站的經(jīng)營

□從事自動售水機(jī)的經(jīng)營 

所轄供水站數(shù)

 

所轄自動售水機(jī)數(shù) 

 

所附資料 

    □企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;□所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機(jī)設(shè)置情況;□現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度;□現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料;□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況;□法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證:

    本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法,符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處,本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。

 

 申請人:_______ (公章)   

_________年____月_____日

                     

 

企業(yè)主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱(型號)及數(shù)量

 

主要設(shè)備(含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備)名稱及數(shù)量  

 

 

 

 

 

主要檢驗(yàn)儀器名稱及數(shù)量

 

 

 

 


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