單位名稱：____________________

地　　址：____________________

聯(lián)系電話：____________________

郵　　編：____________________

填表日期：____________________

 

 

上海市衛(wèi)生局制

 

 

填寫須知：

        1、填寫一律使用鋼筆或打印；

    2、申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；

    3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照完全一致：

    4、辦公地址為經(jīng)營單位實際辦公詳細(xì)地址；

    5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經(jīng)營單位實際辦公地址的聯(lián)系方式；

    6、經(jīng)營范圍指經(jīng)營單位從事供水站或自動售水機的經(jīng)營；

    7、所轄供水站或自動售水機數(shù)為經(jīng)營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機數(shù)量：

    8、主要設(shè)備、檢驗儀器名稱應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

    9、申請許可變更時，申請人應(yīng)如實填寫有關(guān)變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。

 

申請人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

　　1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；

　　2、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

　　3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設(shè)置情況；

　　4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；

　　5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

　　6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備的配備情況；

　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

 

 

申 請 書

 

上海市衛(wèi)生局：

　　本單位承諾：

　　本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

 

 

申請單位：_____（簽章）

______年______月_____日

 

經(jīng)營單位基本情況

 

單位名稱

 

注冊地址

 

辦公地址

 

法定代表人

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

傳 真

 

郵 編

 

衛(wèi)生管理人數(shù)

 

檢驗人員數(shù)

 

經(jīng)營范圍

□從事供水站的經(jīng)營

□從事自動售水機的經(jīng)營　

所轄供水站數(shù)

 

所轄自動售水機數(shù)　

 

所附資料　

    □企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設(shè)置情況；□現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；□現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備的配備情況；□法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證：

    本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。

 

 申請人：_______ （公章）　　　

_________年____月_____日

                     

 

企業(yè)主要設(shè)備、檢驗儀器名稱（型號）及數(shù)量

 

主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）名稱及數(shù)量　　

 

 

 

 

 

主要檢驗儀器名稱及數(shù)量