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完整病歷書寫范文(完整病歷書寫規(guī)范)

2023-06-06 01:57發(fā)布

完整病歷書寫范文

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術(shù)的有手術(shù)記錄。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

病歷書寫范文(腦梗塞病歷書寫范文)

那粘份住院病歷，在此基礎(chǔ)上擴展下各個系統(tǒng)就行了，我記得內(nèi)科學后面有完整病歷范例的，套用。 張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩......

中醫(yī)完整病歷書寫范文

年齡：36歲民族：漢族 婚況：已婚職業(yè)：工人 入院時間：2010年3月8日病史采集時間：2010年3月8日 主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱 現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。 現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室 既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。 個......

報工傷病歷搞錯影像報告單能為證據(jù)嗎

報工傷病歷搞錯影像報告單能為證據(jù)嗎醫(yī)生不改病歷符合法律規(guī)定，可以收集其它證據(jù)申請工傷認定。病歷，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病例中對工傷職工傷害發(fā)生情況，是按照就診問診時工傷職工或者護送人員敘述的客觀歷史記載，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，病歷是不可以對患者主訴進行修改的。對實行險字病歷的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)師也無權(quán)進行修改。工傷職工應(yīng)當對自己的錯誤行為承擔責任。醫(yī)療機構(gòu)病歷資料不能作為證據(jù)進行工傷認定的，工傷職工可以尋找相關(guān)的客觀證據(jù)，證明......

完整病歷書寫范文(完整病歷書寫規(guī)范)

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    法律規(guī)定的關(guān)于書寫保管病歷的要求有哪些

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    一、哪些醫(yī)療侵權(quán)證據(jù)不被法院采信(《侵權(quán)責任法》有效期限截止：2020年12月31日)證據(jù)采信，不是所有的證據(jù)都是有用的。這里的有用指的是能否被法庭采納，作為最后判案的依據(jù)。也就是證據(jù)采信問題，法庭對證據(jù)采信的原則就是所謂的證據(jù)三性問題，真...

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    來源：交通事故 時間：2022-07-13 23:35

    一、病歷含義 病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療...

    電子病歷模板

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    醫(yī)院的病歷證明怎么開（醫(yī)療機構(gòu)偽造假病歷如何處罰）

    來源：其它 時間：2023-03-20 11:58

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    從一起涉訴涉訪醫(yī)療糾紛看規(guī)范病歷的重要性

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    案情概要黃某于2013年12月2日到北京某知名?？漆t(yī)院（下稱醫(yī)院）就診，并于當日住院。同年12月5日，醫(yī)院為黃某實施了右中肺葉切除手術(shù)，術(shù)后病理報告為右肺中葉周圍型肺癌。黃某出院后11次至該院化療。2015年3月22日在醫(yī)院死亡。黃某之子黃...

    如何預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生

    來源：交通事故 時間：2021-08-31 21:34

    如何預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生 1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 ⑴醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握常用的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。 ⑵加強醫(yī)療服務(wù)...