本公司根據(jù)投保人申請，同意按下列條件承保。

No：_________

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓┃保險單號碼│　│投保單號碼　│┃┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨┃被保│姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨┃│住所│　│郵編│┃┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨┃ 投 │姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨┃ 人 │住所│　│郵編　││與被保險│　┃┃││　│　││人關(guān)系　│　┃┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號碼　 │ 住所　 │ 受益份額 ┃┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨┃ 人 │　││││　┃┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人?！?┃┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！々З末ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ泰ПｋU名稱　保險金額┃┠─────────────────────────────────────┨┃保險項目（給付責(zé)任）　保險金額┃┠───────┬────┬────────┬───────────────┨┃保險期間　││保險責(zé)任起止時間│　┃┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨┃交費期││交費方式│　│份數(shù)│┃┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨┃保險費││加費│　│保險費合計　│┃┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨┃生存給付領(lǐng)取年齡　│　│　領(lǐng)取方式　│┃┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨┃特別約定　┃┃　┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛公司提示：

保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注以及與合同有關(guān)的投保單、更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構(gòu)成。在保險有效期內(nèi)如發(fā)生保險事故，請按條款規(guī)定及時與我公司簽單機構(gòu)聯(lián)系。

簽單機構(gòu)：___________________________郵政編碼：___________________________電話：_______________________________公司地址：___________________________公司簽章：___________________________授權(quán)簽字業(yè)務(wù)員：_____________（簽字）出單員：_____________________（簽字）復(fù)核員：_____________________（簽字）簽單日期：_________年______月______日